Одуванчик польза и вред для здоровья

Квазидоговорные отношения как основание возникновения обязательств из причинения вреда здоровью в сфере медицинской деятельности

Гражданский кодекс в разделе, посвященном отдельным видам обязательств, наряду с договорами и обязательствами вследствие причинения вреда рассматривает определенные виды обязательств, которые не входят ни в одну из этих групп[1]. Речь, в частности, идет об обязательствах из ведения чужих дел без поручения (negotiorum gestio[2]). В медицинской практике основанием возникновения обязательств из причинения вреда здоровью могут быть действия врача в интересах пациента без поручения последнего. Квалифицирующим признаком возникающего в таком случае обязательства следует считать отсутствие поручения пациента врачу и действие врача в интересах пациента.

В работах современных цивилистов, посвященных основаниям гражданско-правовой ответственности, как правило, освещаются только договорный и внедоговорный (деликтный) вред. Однако отношения института negotiorum gestio как самостоятельные основания для наступления ответственности не рассматривались[3]. Вероятно, это происходит в силу того, что отношения по возмещению вреда, основанием возникновения которого являются действия в чужом интересе без поручения, регулируются правилами, предусмотренными гл. 59 ГК – Обязательства вследствие причинения вреда (ст. 988 ГК). А в случае отсутствия вреда, как правило, получают одобрение лица, в чьих интересах было совершено медицинское вмешательство, и к таким отношениям применяют правила договора об оказании услуг (ст. 982 ГК). Это, в свою очередь, предопределяет интерес исследователей в первом случае к обязательствам вследствие причинения вреда, а во втором — к договору об оказании медицинских услуг. Вместе с тем, институт negotiorum gestio в нашем случае заслуживает особого внимания, в частности, потому, что действие в чужом интересе без поручения в целях предотвращения опасности для жизни и здоровья является новацией современного Гражданского кодекса. И до и после принятия ГК 1964 г . и Основ 1991 г . в литературе неоднократно имели место высказывания в пользу установления Кодексом обязанности возместить вред при спасении не только имущества, но также жизни и здоровья[4], и только в ныне действующем кодексе реализованы высказанные предложения.

Ведение чужих дел без поручения является известным основанием для наступления врачебной ответственности и для зарубежного, например, немецкого права. Так, в Мюнхенском комментарии к Германскому гражданскому уложению (Münchener Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch) говорится: «Для врачебной ответственности особое значение имеют два основания для предъявления претензий, а именно: 1) договор с пациентом, который должен в целом квалифицироваться как договор личных услуг (трудовой договор) (см. § 611 RdNr.44 и далее также § 613 RdNr. 49), а также 2) деликтное право. В определенных чрезвычайных и особых ситуациях возможно прибегнуть к квазидоговорным правоотношениям, и особенно такому их виду, как ведение чужих дел без поручения»[5].

Согласно ч. 2 ст. 188 действовавших ранее Основ Гражданского Законодательства Союза ССР и республик (утв. ВС СССР 31 мая 1991 г . № 2211-I)[6], институт neg.gestio охватывал исключительно сферу имущественных интересов доминуса[7]. В настоящее время действующая норма, закрепленная в ст. 980 ГК, указывает и на другой непротивоправный интерес доминуса — предотвращение вреда личности. Таким образом, сфера применения соответствующих обязательств в настоящее время, по сравнению с ранее действующим законодательством, расширилась. Теперь право требования признается и за лицом, действовавшим в целях предотвращения опасности для жизни и здоровья другого. Данное обстоятельство имеет существенное значение в медицинской практике и связано с возможностью врача или медицинской организации (гестора) получить компенсацию от пациента (доминуса), в чьих интересах были совершены действия. В отдельных случаях институт neg.gestio разрешает вопрос о допустимости предпринятого без согласия пациента лечения при невозможности получить от него такое согласие.

Так, когда во время хирургической операции врач обнаруживает непредвиденные осложнения, требующие немедленного вмешательства, дополнительные меры могут быть приняты без предварительного согласия больного, если его состояние является угрожающим. Такое поведение может считаться правомерным постольку, поскольку будет соответствовать ч. 2 ст. 983 ГК РФ, установившей, что действия с целью предотвращения опасности для жизни лица, оказавшегося в опасности, допускаются и против его воли. Е.Г. Афанасьева в статье «Право на информированное согласие как основа юридического статуса пациента» в этой связи приводит пример, когда хирург, оперировавший женщину, у которой, как он считал, была внематочная беременность, в ходе операции обнаружил у нее острый аппендицит[8]. Суд установил, что в данном случае удаление аппендикса было оправданным. В общем, следует согласиться с выводом автора, что лечебная процедура может быть дополнена и при отсутствии угрожающего состояния, если такое дополнение незначительно, разумно сочетается с лечением, на которое больной дал согласие, и не ведет к утрате какого-либо органа или его функции. При этом такой вывод нуждается в дополнении относительно того, что дополнительное лечение оправдано не только, если оно не ведет к утрате какого-либо органа, но и не ведет к утрате тканей пациента, поскольку объектом воздействия медицинского вмешательства могут быть не только органы, но и ткани человека[9], утрата которых в равной мере может негативно сказаться на здоровье пациента. Если получить согласие дееспособного пациента невозможно (например, он находится в бессознательном состоянии), презюмируется, что он согласен на применение в отношении него мер, направленных на спасение его жизни[10].

Здесь же следует отметить, что особого, отдельного, рассмотрения требует существующая коллизия ч. 2 ст. 983 ГК РФ, устанавливающая, что действия с целью предотвращения опасности для жизни лица, оказавшегося в опасности, допускаются и против воли этого лица и ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан [11] (далее «Основы законодательства об охране здоровья»), согласно которой необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Актуальность этой проблемы многократно возрастает в отношениях врача с пациентом, отказывающимся от медицинского вмешательства, направленного на предотвращение опасности его жизни, когда пациент способен понимать значение своих действий и руководить ими. При рассмотрении этого вопроса затрагиваются проблемы пределов правового регулирования и приоритета указанных норм, правомерного причинения вреда здоровью в таких отношениях, насильственного медицинского вмешательства, допустимости пассивной эвтаназии, корректировки действующего законодательства с целью устранения коллизия норм [12] и другие проблемы, выходящие за рамки данной статьи.

Рассмотрим возможность применения во врачебной деятельности исключения из общего правила об уведомлении гестором доминуса. В действующей редакции гл. 50 Гражданского кодекса – «Действия в чужом интересе без поручения» формулировка п. 2 ст. 981 ГК РФ применительно к медицинской сфере представляется крайне неудачной. Кодекс устанавливает, что не требуется специально сообщать заинтересованному гражданину о действиях в его интересе, если эти действия предпринимаются в его присутствии. Во-первых, как было показано выше, пациент, физически присутствуя в момент совершения действий в его интересе врачом, в этот же момент может быть в бессознательном состоянии. Буквально руководствуясь положением п. 2 ст. 981 ГК, врачу не требуется специально сообщать заинтересованному пациенту о действиях в его интересе, если пациент присутствовал в момент совершения этих действий. Можно ли согласиться с этим? Конечно, нет. Пациент впоследствии имеет право знать о том, какое медицинское вмешательство он перенес в тот момент, когда находился в бессознательном состоянии. Указанное следует, в частности, из ст. 31 Основ законодательства об охране здоровья, согласно которой каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Во-вторых, нельзя согласиться и с тем, что не требуется специально сообщать пациенту о врачебных действиях в его интересе, если эти действия предпринимаются в его присутствии, когда пациент находится в сознании и способен понимать значение своих действий и руководить ими. Пациент, как правило, не является специалистом в медицине и врач должен исходить из того, что пациент, как это было указано выше, в доступной для него форме имеет право на информацию о медицинском вмешательстве. Поэтому врач, не поставивший пациента в известность о медицинском вмешательстве, несет риск ответственности, вызванной нарушением права пациента на информацию. Отметим, что в таком случае врач не несет риск ответственности, вызванной нарушением ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья, согласно которой необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, поскольку предполагается, что медицинское вмешательство в интересах пациента уже началось без его предварительного согласия.

Таким образом, исключение, предусмотренное ч. 2 ст. 981 ГК, неприменимо в случаях медицинского вмешательства, когда доминус не осознает значение такого вмешательства. В таких случаях в полном объеме подлежит применению общее правило, предусмотренное частью первой рассматриваемой статьи, а именно: врач, действующий в интересах пациента, обязан при первой возможности сообщить об этом пациенту и выждать в течение разумного срока его решения об одобрении или о неодобрении предпринятых медицинских вмешательств, если только такое ожидание не повлечет серьезного ущерба для заинтересованного лица.

Проведенный выше анализ свидетельствует о том, что законодатель либо не учитывал, что содержанием действий в чужом интересе без поручения может быть медицинское вмешательство, либо имел в виду «присутствие» гражданина, который в момент совершения действий в его интересе способен понимать значение таких действий.

С учетом вышеизложенного представляется, что формулировка п. 2 ст. 981 ГК РФ требует незначительной корректировки, указывающей на то, что не требуется специально сообщать заинтересованному гражданину о действиях в его интересе, значение которых он понимает, если эти действия предпринимаются в его присутствии.

Завершая рассмотрение института neg.gestio применительно к медицинской сфере, следует еще раз подчеркнуть, что отношения по возмещению вреда, основанием возникновения которого являются действия в чужом интересе без поручения, равно как и в случае с деликaтной ответственностью, регулируются правилами, предусмотренными гл. 59 ГК – «Обязательства вследствие причинения вреда» (ст. 988 ГК).

[2] В римском праве данные обязательства поименованы «negotiorum gestio» (см., например, Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга третья: Договоры о выполнении работ и оказании услуг. – М.: «Статут», 2002. – С. 354; Гражданское право. Том 2. Полутом 2 / Под ред. д.ю.н., проф. Е.А.Суханова. — М.: БЕК, 2003. – С. 141

[3] См.: например: А.А. Глашев. Медицинское право: Практическое руководство для юристов и медиков — М.: Волтерс Клувер, 2004; В.А. Белов. «Больной» вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями // Законодательство. – 2003. – № 11. Козьминых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция. – 2001. – № 2.

[4] См.: Новицкий И.Б. Солидарность интересов в советском гражданском праве. – С. 80; Майданник Л.А., Сергеева Н.Ю. Материальная ответственность за повреждение здоровья. – М., 1953. – С. 43 по сн. Брагинский М.И., Витрянский В.В. Договорное право. Книга третья: Договоры о выполнении работ и оказании услуг. – М.: Статут, 2002. – С. 377.

[5] Münchener Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch. Band 5 Schuldrecht Besonderer Teil III (§ 705-853) VII Arzthaftung – München.: C.H. Beck`sche Verlagsbuchhandlung, 1997. §823 1585.

[7] Здесь и далее для обозначения сторон правоотношения neg.gestio используются принятые в этой сфере наименования: Доминус (dominus) лицо, в чьих интересах совершается действие; Гестор (gestor) – лицо, по собственной инициативе совершающее действие в чужом интересе (интересе доминуса).

[8] Современное медицинское право в России и за рубежом: Сб. науч. тр. / РАН. ИНИОН. Центр социал. науч.-информ. исслед.; Отд. Правоведения; ИГП. Центр эколого-правовых исслед.; Центр адм.-правовых исслед. // Отв.ред. О.Л. Дубовик, Ю.С. Пивоваров – М.: ИНИОН, 2003. – С. 153.

[9] См., например: М.Н. Малеина. Статус органов, тканей, тела человека как объектов права собственности и права на физическую неприкосновенность // Законодательство. – 2003. – № 11. Преамбула Закона РФ от 22 декабря 1992 г . № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 14 января 1993 г . – № 2. – Ст. 62.

[11] Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 19 августа 1993 г . – № 33. – Ст. 1318.

[12] Например, это возможно сделать, расширив закрытый перечень случаев оказания медицинской помощи без согласия граждан, установленный ст. 34 Основ законодательства об охране здоровья, указав на возможность оказания такой помощи в случаях, установленных законодательством Российской Федерации. Вместе с тем, представляется, что такой выход полностью не решит существующую проблему. Здесь представляется необходимой выработка единообразной позиции законодателя о возможности медицинского вмешательства без согласия пациента в случаях, когда его жизни угрожает опасность, но он, тем не менее, осознавая такую опасность, отказывается от медицинского вмешательства.

Если Вы не видите полного текста или ссылки на полный текст документа, значит в каталоге есть только библиографическое описание.