Корень одуванчика от ожирения

С распространением ожирения множатся связанные с ним тяжелые соматические заболевания: сахарный диабет (СД) 2-го типа, артериальная гипертония, коронарная болезнь сердца, атеросклероз, онкологические заболевания и другие (рис. 1). От заболеваний, связанных с ожирением, в мире ежегодно умирают 2,5 миллиона человек. Избыточная масса тела в детском возрасте часто трансформируется в ожирение у взрослых, которое, в свою очередь, представляет собой серьезную угрозу для здоровья [10]. Таким образом, отмечаемый эпидемический рост распространения избыточной массы тела и ожирения во всем мире требует серьезного отношения со стороны медицинских, общественных и политических институтов.

Ожирение в детском возрасте

Рост распространенности ожирения у взрослого и детского населения многих стран за последние 10 лет составил в среднем 75% и приобрел характер неинфекционной эпидемии.

Рост распространенности ожирения у взрослого и детского населения многих стран за последние 10 лет составил в среднем 75% и приобрел характер неинфекционной эпидемии. Результаты выборочных исследований, проведенных в России, позволяют предположить, что почти 40% трудоспособного населения страны имеет избыточную массу тела. Количество детей с ожирением удваивается каждые три десятилетия [19]. В Российской Федерации имеют ожирение 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% — в городской [7]. Почти у 60% взрослых ожирение, начавшись в детском и подростковом возрасте, продолжает прогрессировать и ведет к развитию сосудистых осложнений.

С распространением ожирения множатся связанные с ним тяжелые соматические заболевания: сахарный диабет (СД) 2-го типа, артериальная гипертония, коронарная болезнь сердца, атеросклероз, онкологические заболевания и другие (рис. 1). От заболеваний, связанных с ожирением, в мире ежегодно умирают 2,5 миллиона человек. Избыточная масса тела в детском возрасте часто трансформируется в ожирение у взрослых, которое, в свою очередь, представляет собой серьезную угрозу для здоровья [10]. Таким образом, отмечаемый эпидемический рост распространения избыточной массы тела и ожирения во всем мире требует серьезного отношения со стороны медицинских, общественных и политических институтов.

Человек за свою многовековую историю развивался в постоянной борьбе за выживание, в условиях постоянной внешней опасности, когда преимуществом была способность долгое время обходиться без пищи, а значит, при малейшей возможности запасать в организме энергию в виде жировой массы [18]. Именно эта генетическая предрасположенность откладывать жировой запас с помощью инсулина в сочетании с малоподвижным образом жизни и потреблением высококалорийных продуктов вносят весомый вклад в развитие ожирения. Ожирение и его осложнения связываются с многочисленными генетическими маркерами, однако определенные гормональные, синдромные или молекулярно-генетические нарушения могут объяснить пока только менее 5% всех случаев ожирения [20]. Наиболее вероятно, что ожирение детского возраста является полиэтиологическим и реализуется при сложном взаимодействии генетических и средовых факторов [9].

К сожалению, отсутствие целенаправленного выявления ожирения у детей в России обусловливает его позднюю диагностику специалистами. Основное количество больных (до 70%) попадают под наблюдение лишь спустя 5–10 лет от начала появления избыточной жировой массы [6]. Однако в этих случаях родители обращаются за врачебной помощью не по поводу самого избытка массы тела, а из-за появления у ребенка таких жалоб, как головная боль, головокружение, избыточный аппетит, жажда, боли в ногах, неприятные ощущения в области сердца, появление полос растяжения на коже, отставание полового развития у мальчиков, нарушения менструального цикла у девочек, являющихся на самом деле симптомами осложненного течения ожирения [3].

Точное определение избыточной массы тела и ожирения у детей все еще остается предметом обсуждения по двум основным причинам: 1) отсутствие простого, дешевого, надежного и воспроизводимого метода измерения жировой массы у детей и подростков, а также 2) отсутствие критических значений жировой массы у детей для прогноза умеренного или высокого риска по сердечно-сосудистым либо метаболическим осложнениям у детей. Whitaker с соавторами доказали, что прогностическая значимость ожирения в детском возрасте зависит от наличия или отсутствия ожирения у одного или обоих родителей [21].

Очень важно на начальном этапе дифференцировать первичное или идиопатическое ожирение с более редкими случаями вторичного ожирения в рамках генетического синдрома, эндокринопатий, повреждений центральной нервной системы (ЦНС) или вследствие ятрогении (табл. 1).

При сборе анамнеза необходимо выяснить историю питания начиная со вскармливания в период новорожденности и в грудном возрасте (грудное или искусственное вскармливание, сроки введения прикорма и т. д.), чрезвычайно важна оценка калорийности питания. Также следует уточнить уровень физической активности, ограничений, связанных с избыточным весом; наличие храпа, сонливости, как потенциальных признаков ночного апноэ.

При объективном осмотре в первую очередь следует оценить пропорции тела, наличие или отсутствие дизморфий, которые могут указывать на определенный генетический синдром. Регистрация и графическая запись показателей роста, массы тела, индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ) должны проводиться при каждом визите к врачу.

Так как увеличение жировой массы у взрослых связано с ростом заболеваемости, точная диагностика избыточной массы тела и ожирения у детей должна проводиться для определения риска развития ассоциированных с ожирением заболеваний. Из-за трудностей прямого измерения жировой ткани ожирение может быть достаточно просто диагностировано с помощью показателя ИМТ. ИМТ коррелирует с количеством жировой ткани как у взрослых, так и у детей [16]. Согласно определению ВОЗ, избыточная масса тела у взрослых, связанная с повышенным риском заболеваемости, диагностируется при значениях ИМТ от 25 до 30 кг/м2, а ожирение — при ИМТ, равном 30 кг/м2 и более.

T. J. Cole с соавторами разработали специфичные по возрасту и полу критические показатели на основании данных по исследованию ИМТ у детей в шести странах на разных континентах [11]. На эти карты экстраполирован риск заболеваемости у взрослых (табл. 2). Карты центильного распределения ИМТ созданы в каждой стране с учетом национальных особенностей, при их использовании за избыточную массу тела принимают значения от 85 до 95 центиля, а при ИМТ более 95 центиля диагностируют ожирение.

Определение ИМТ не является прямым методом оценки жировой массы и не всегда оказывается надежным прогностическим фактором сохранения и прогрессирования ожирения в будущем. ИМТ не позволяет дифференцировать количество подкожного и висцерального жира. Следовательно, необходимы дополнительные методы измерения общей жировой массы и количества жира в отдельных депо.

Измерение толщины кожной складки — простой, быстрый и недорогой метод, обычно использующийся при массовых осмотрах, дающий информацию о распределении жировой ткани на различных участках туловища. Однако сама методика требует определенного опыта у проводящего исследование для стандартизации результатов, иначе данные окажутся неточными, особенно при высоких показателях ИМТ. Толщина кожной складки над трицепсом хорошо коррелирует с жировой массой и в сочетании с ИМТ повышает чувствительность методики определения процента жировой ткани в организме [22].

Исследование биоэлектрического сопротивления (БЭС). Метод достаточно прост в исполнении, возможно быстрое получение результата, относительно дешев и неинвазивен. Тем не менее, для уменьшения погрешности результата требуется учесть факторы приема пищи, физической активности, изменение водно-электролитного баланса на фоне менструаций, острого заболевания, нарушений функции почек и др. [14]. Поэтому для повышения точности измерения его следует выполнять у пациента до приема пищи, через 1 час и более после приема жидкости, в состоянии покоя. По данным исследования, проведенного в нашем отделении, относительная масса жировой ткани более 32%, определенная методом БЭС, в возрасте 9–15 лет позволяет надежно диагностировать ожирение у девочек; у большинства мальчиков (86,7%) при ожирении масса жировой ткани превышала 28,6% [1].

Антропометрия: измерение окружности талии (ОТ), бедер (ОБ) и отношения ОТ/ОБ используется в качестве метода непрямой оценки интраабдоминальной жировой ткани. Как и в случае ИМТ, имеются разночтения в определении предельных значений ОТ у взрослых. Значения ОТ более 95 см указывают на повышенный риск смертности [25]. Данный показатель является также предиктором сердечно-сосудистых и метаболических осложнений у детей [24]. Избыточное накопление висцерального или интраабдоминального жира (при отношении ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин) связано с наличием метаболического синдрома у взрослых и у детей. Такие методики, как измерение толщины кожной складки и БЭС, не дают представления о массе висцерального жира. Таким образом, определение ОТ должно быть включено в клиническую практику как наименее инвазивный и наиболее дешевый способ выявления детей с повышенным риском метаболических осложнений. В настоящее время практически нет сведений о нормальных значениях ОТ у детей, но такие нормативы должны быть созданы. По данным, полученным нами при обследовании 75 детей 9–14 лет с ожирением в сравнении с 45 детьми без ожирения, подобранных по возрасту, 96% мальчиков с ожирением имели ОТ более 74 см, а все девочки с ожирением — ОТ более 70 см [1].

На первом этапе дополнительные исследования включают: оценку липидного профиля, функций печени, исследование глюкозы и инсулина плазмы натощак, функции щитовидной железы. Тест толерантности к глюкозе проводят для исключения нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), или СД 2-го типа у детей с отягощенным семейным анамнезом по СД 2-го типа, либо метаболическому синдрому. При обнаружении признаков, подозрительных на наличие синдрома Кушинга, проводится исследование уровня кортизола в сыворотке крови или в моче.

Дальнейшее углубленное обследование, включая генетическое, требуется детям начиная с грудного и раннего возраста при наличии у них гипогликемии либо требующих частых кормлений, а также при выявлении характерных стигм. Примерами подобных состояний могут быть: персистирующая гиперинсулинемия с гипогликемией у грудных детей, гипогликемия при синдроме Беквита–Видеманна, дизморфические проявления при синдромах Прадера–Вилли или Лоренса–Барде–Бидля.

Дети даже с незначительным избытком массы (ИМТ в пределах 85–95 центилей) имеют повышенный риск дислипидемии и инсулинорезистентности. Напротив, частота дислипидемии, гипертензии и НТГ низкие в группе детей с ИМТ менее 85 центиля для своего возраста. Таким образом, коррекция диеты с расширением двигательной активности должна быть рекомендована детям с ИМТ от 85 до 95 центиля, а в отношении детей и подростков с ИМТ более 95 центиля или имеющих метаболические, ортопедические или сердечно-легочные осложнения либо испытывающих значительный психологический стресс должны использоваться более интенсивные методы терапии (рис. 2).

Большинство метаболических осложнений детского ожирения проявляются в подростковом возрасте. Тем не менее, начало лечения оправдано уже в детском возрасте. Во-первых, тяжелое ожирение у детей раннего возраста и дошкольников уже может сопровождаться синдромом апноэ во сне или ортопедической патологией (например, болезнью Бланта). Во-вторых, у части детей нарушенная толерантность к глюкозе, СД 2-го типа, дислипидемия и артериальная гипертензия развиваются до начала пубертата. В-третьих, избыточная прибавка в массе в возрасте от 2 до 10 лет повышает риск ожирения взрослого и нарушенной толерантности к глюкозе, особенно при наличии у родителей ожирения или СД. В-четвертых, у детей 3–8 лет выявляются ранние сосудистые изменения, что свидетельствует о начале зависимого от ожирения атеросклероза уже в детском возрасте. Наконец, вмешательство с целью предотвращения и обратного развития ожирения на ранних стадиях, возможно, будет более успешным, чем лечение сформировавшегося тяжелого ожирения подростков и взрослых.

Целевые установки лечения детского ожирения, учитывая продолжающийся линейный рост детей, должны быть индивидуализированы. Первоначальной целью должно стать восстановление баланса между поступлением энергии и ее затратами; в случаях с явно избыточным поступлением калорий необходимо сократить их прием, одновременно увеличивая расходование энергии.

Стабилизация массы тела у растущих детей постепенно приводит к снижению ИМТ. Исследования, проведенные у взрослых, позволяют предположить, что снижение массы тела на 5–10% со скоростью 0,5 кг/неделю и поддержание достигнутой массы на протяжении 2–5 лет может повысить чувствительность к инсулину, нормализовать толерантность к глюкозе, снизить АД, концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, скорригировать нарушения сна. Таким образом, дети с ожирением и их лечащие врачи должны стремиться к любому снижению ИМТ. Долгосрочными целями лечения ожирения у детей должно быть сокращение ИМТ менее 95 центиля, а также обратное развитие и профилактика сопутствующих заболеваний.

Желаемые изменения образа жизни будут достигнуты скорее, когда скоординированы усилия пациента и его семьи. Долгосрочный успех требует продолжительной программы лечения; опыт терапии у взрослых показывает, что прекращение терапевтического вмешательства вновь приводит к прибавке в массе у подавляющего большинства пациентов [4]. Нарушения пищевого поведения и другие психологические нарушения нередки у больных ожирением и требуют отдельного подхода, иначе лечение будет неэффективным.

Родители в первую очередь формируют окружение ребенка и, следовательно, им принадлежит ключевая роль в профилактике и устранении проблем, связанных с избыточным весом. Поведение родителей и стиль питания в семье являются решающими факторами в формировании здорового образа жизни, правильного осознания чувства голода и сытости [15]. В разработанной сотрудниками нашего отделения программе снижения массы тела у детей с изменением поведения при участии семьи основным объектом воздействия наряду с ребенком являются его родители, занятия с которыми проводятся отдельно по тем же темам, что обсуждаются с детьми [2].

Источник: http://www.lvrach.ru/2010/02/12159137/